20.07.2018 11:00 - 12:00
Возможности и потенциал развития ядерной медицины в Беларуси
Павел Демешко
Заведующий отделом лучевой и комплексной терапии Республиканского научно-практического центра онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н.Александрова
Олег Барановский
Заведующий лабораторией позитронно-эмиссионной томографии компьютерной диагностики Республиканского научно-практического центра онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н.Александрова
Святослав Бринкевич
Заведующий циклотронно-радиохимической лабораторией Республиканского научно-практического центра онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н.Александрова
В ходе онлайн-конференции участники рассказали о современном состоянии ядерной медицины в Беларуси, областях ее применения, поделились успехами и дальнейшими планами. Кроме того, была озвучена информация о новейших методиках лечения онкологических и других заболеваний, а также совместных международных проектах в сфере ядерной медицины.
Как вы оцениваете нынешнее состояние белорусской ядерной медицины? Каких успехов удалось достичь? Каковы перспективы?
Для начала давайте поясним, что же такое ядерная медицина. Это диагностика и лечение заболеваний с помощью радиофармацевтических препаратов. Данные лекарственные средства представляют собой сочетание биоактивных веществ и радионуклидов.
В каких областях применяется ядерная медицина?
Благодаря применению ПЭТ-диагностики выявляются патогенные зоны в головном мозге при эпилепсии, болезни Альцгеймера и Паркинсона, что дает возможность нейрохирургам эффективно использовать современные малотравматичные методы лечения данных заболеваний.
Если взять для примера ПЭТ-центр, то в общем спектре пациентов, которые здесь обследуются, до 40% имеют лимфопролиферативные заболевания (заболевания лимфатической системы). Это является одним из показаний для проведения ПЭТ/КТ исследования. В 30-40% случаев результаты нашего обследования позволяют изменить тактику лечения. У 25% пациентов мы находим новые очаги поражения, у 40% - подтверждаем объемы, которые были поражены.
Что касается терапевтического применения радиоизтопов, то широко известно лечение радиоактивным йодом рака щитовидной железы. Результаты достаточно высокие. Большое количество пациентов полностью выходят из инвалидизации. Это подтверждает опыт, накопленный нами за время работы в Минском онкологическом диспансере. Анализировалось состояние большой группы пациентов — подростков до 19 лет, имеющих отдаленные метастазы.
Можно ли по своему желанию пройти ПЭТ-исследование или это строго по показаниям?
ПЭТ-центр работает в две смены. Всего с момента открытия, то есть за 2,5 года, мы обследовали 12 тыс. человек. Каких-либо затруднений с диагностикой нет. При наличии показаний очередь ожидания составляет около 10 дней.
Любая рентгенрадиологическая манипуляция должна быть связана с оценкой эффекта, полученного от результатов обследования. Мы должны быть уверены, что есть показания. В любом случае оптимально иметь рекомендации от врачей по поводу необходимости обследования. Кроме того, в каждой изотопной лаборатории пациенту разъясняют необходимость этого обследования и возможность заменить его на неинвазивный метод. В 95% случаев удается переместить акцент обследования, чтобы пациент получил максимум информации о состоянии своего здоровья при отсутствии лучевого воздействия.
Сколько пациентов может принять ПЭТ-центр в день?
В настоящее время мы принимаем до 40 пациентов в день. Небольшой резерв еще есть. Важно отметить, что мы развиваемся не только в плане увеличения количества принимаемых пациентов, но и расширяем диапазон производимых радиофармацевтических лекарственных средств.
Сейчас диагностика заболеваний ведется с использованием трех радиофармпрепаратов. Основной из них - 2-фтор-2-дезокси-D-глюкоза - аналог глюкозы, меченной радиоактивным атомом фтора-18. Глюкоза - важный энергетический метаболит, она присутствует в каждой клетке нашего организма и используется для получения энергии. С помощью этого радиоактивного лекарственного средства можно оценивать уровень потребления глюкозы в различных тканях и органах и, соответственно, сделать заключение о нормальном или патологическом ходе физиологических процессов.
Радиофармпрепараты, производимые в ПЭТ-центре, используются только для нужд центра или также поставляются в другие онкологические учреждения республики?
Когда обсуждался вопрос организации ПЭТ-центра, мы рассчитывали мощность циклотрона для поставки радиофармпрепаратов еще в два учреждения, которые будут расположены недалеко. Этот план постепенно осуществляется. В прошлом году открыт радиологической корпус в Минском городском клиническом онкодиспансере, где установлен аппарат ПЭТ-КТ. Сейчас мы поставляем туда свои радиофармпрепараты в тестовом режиме. Когда Минский городской онкодиспансер получит лицензию на проведение соответствующих работ, мы начнем поставки на постоянной основе.
Необходимо отметить, что в состав радиофармпрепаратов для ПЭТ-диагностики входят ультракороткоживущие позитрон-излучающие радионуклиды. Они имеют очень маленький период полураспада, что является огромным плюсом с точки зрения лучевой нагрузки на пациента. Говоря простым языком, радионуклид распадается в основном во время исследования, поэтому пациент достаточно быстро может вернуться к нормальной жизнедеятельности. Например, период полураспада фтора-18 составляет 110 минут, углерода-11 - всего 20 минут.
То есть заготовить впрок такие препараты нельзя, только под конкретную потребность?
Именно так. За день до выполнения исследования наши коллеги-доктора определяют потребность: какой именно препарат необходим и сколько требуется доз. Каждое утро в 6.00 мы запускаем ускоритель, который нарабатывает радиоактивный нуклид. Задача радиохимиков, радиофармацевтов - выделить этот нуклид, очистить его от радионуклидных примесей, провести полный химический синтез, фасовку лекарственного средства, контроль качества каждой партии и выдать препарат для диагностического применения. Весь процесс получения препарата занимает около 50 минут. Специалисты находятся в жестких временных рамках, так как со временем количество действующего вещества непрерывно уменьшается.
Что является основой для производства радиофармпрепаратов?
С использованием ускорительной техники можно получать позитрон-излучающие нуклиды из совершенно нерадиоактивных вещей. Например, для производства фтора-18 мы используем воду, обогащенную кислородом-18. Для получения углерода-11 облучаем азот-14 - основной компонент воздуха.
Сколько стоит производство одной дозы препарата?
Экономика в этом деле, конечно, очень важна. Не будем называть конкретные цифры, однако заверю вас, что мы непрерывно работаем над снижением себестоимости производства, поскольку это позволит увеличить доступность диагностических исследований, а сэкономленные средства можно использовать для дальнейшего развития радиофармацевтического производства.
Насколько это отдаленная перспектива?
Все койки сейчас заполнены пациентами двух категорий – это больные раком щитовидной железы и диффузным токсическим зобом. Сейчас все манипуляции проводятся в стационаре. Если будут внесены изменения в санитарные правила, мы решим вопрос амбулаторного лечения с помощью изотопов и таким образом сможем оказывать помощь гораздо большему числу пациентов.
Эта перспектива не столь отдаленная. Но в связи с тем, что в наших санитарных нормах и правилах нет прописанных цифровых значений, при которых пациентов после терапевтических манипуляций можно отпускать в популяцию, возникает вопрос длительности пребывания в стационаре. Это взаимосвязанные процессы. Поэтому определить, хватит ли нам для этого активных коек, мы сейчас на 100% не можем.
К тому же это возможность увеличить приток иностранных пациентов. На терапию мы сможем привлекать пациентов из приграничных регионов, в том числе из России и Украины.
Вы упомянули о пересмотре норм СанПиН, можете рассказать подробнее?
Разъясню на примере. Если мы лечим диффузный токсический зоб радиоактивным йодом, мы даем пациенту капсулу с изотопом, и он на какое-то время становится источником радиоактивного излучения. По действующим санитарным правилам он все это время должен находиться в активной палате, оборудованной специальными защитными устройствами. То есть мы на этот период не можем его отпустить, чтобы он проводил лечение амбулаторно, как это делают в других странах. Во многом такие жесткие требования связаны со спецификой Беларуси, больше всех других стран пострадавшей от чернобыльской аварии.
Важно понимать, что таких пациентов не отпускают просто так. Каждый пациент при получении амбулаторного лечения тем или иным радиофармпрепаратом получает инструкцию, как себя вести в процессе лечения, какие меры предосторожности принимать, чтобы не допустить радиоактивного воздействия на окружающих. При соблюдении этих правил совокупная лучевая нагрузка, которую получают люди, контактирующие с пациентом, сопоставима с одним рентгеновским исследованием. Поэтому очень важно следование определенным алгоритмам поведения в социуме.
По вашему мнению, насколько полно используются возможности ядерной медицины у нас в стране, можно ли более широко применять ту же ПЭТ-диагностику?
Все зависит от потребности. Если будут расширяться показания для применения методов ядерной медицины, то будет расширяться и соответствующая база. Могу сказать, что в настоящее время в радиолабораториях нет очередей ожидания на диагностические исследования.
До настоящего времени действовали алгоритмы обследования онкологических пациентов, в которых не было прописано применение ПЭТ-исследований, так как они у нас не выполнялись. С открытием ПЭТ-центра появилась возможность шире применять эти исследования. Новые клинические протоколы разработаны на основе зарубежного опыта и с учетом полученной в процессе работы ПЭТ-центра практики. Речь идет об увеличении объемов использования методов ядерной медицины, особенно ПЭТ-диагностики. В частности, расширяется спектр патологий, при которых используется ПЭТ-исследование, увеличивается количество требуемых исследований, частота их применения. А это значительно расширяет возможности применения таких исследований. Практически они смогут применяться при 70% всех заболеваний. А значит, потребность в ПЭТ-диагностике будет возрастать.
Расскажите о новейших методиках в лечении онкологических и других заболеваний, которые освоены в Беларуси. Чему еще предстоит научиться?
В настоящее время РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова осуществляет ряд научных исследований в области ядерной медицины, направленных на освоение новых методов диагностики и лечения.
Какие совместные международные проекты реализуются в области ядерной медицины? Например, представители "Росатома" не раз заявляли, что заинтересованы в сотрудничестве с белорусскими коллегами в этой сфере.
По нашему мнению, Беларусь вполне достойно выглядит по уровню ядерной медицины в целом. Мы контактируем в этом направлении с госкорпорацией "Росатом", наши представители работают в специальных структурах СНГ, которые занимаются развитием ядерной медицины, очень тесно сотрудничаем с МАГАТЭ.
Кроме того, в рамках сотрудничества с МАГАТЭ нам предоставляется международная экспертиза в области инженерных решений и технологий производства, поставляется радиохимическое и радиационно-защитное технологическое оборудование.
Какие еще направления сотрудничества с российской стороной?
Мы работаем не только с Москвой, Санкт-Петербургом, но и с российским регионами. Например, с Красноярским ПЭТ-центром, откуда к нам уже приезжают специалисты для обмена опытом.
Хотел бы отметить, что мы не только получаем помощь со стороны "Росатома" в обучении специалистов, но и ведущие российские специалисты в области радиофармацевтики приезжают в наш ПЭТ-центр, чтобы ознакомиться с инженерными, планировочными решениями, обсудить вопросы технологии производства лекарственных препаратов. По технологиям фармпроизводства наш центр действительно находится на очень высоком уровне. Ведь мы изначально ориентировались на лучший зарубежный опыт.
Какие совместные проекты прорабатываются на уровне СНГ?
Например, на последнем заседании рабочей группы "Сотрудничество в области производства, использования и продвижения изотопной продукции государств – участников СНГ" Комиссии государств - участников СНГ по использованию атомной энергии в мирных целях рассматривался вопрос о генераторной технологии получения иттрия-90 и создании медицинских изделий на его основе. "Росатомом" был разработан генератор иттрия, он сейчас проходит лицензирование в России, и нам были представлены определенные сведения о возможностях этого генератора для получения иттрия-90 и радиофармпрепаратов на его основе.